Έντυπο Συγκατάθεσης Ασθενούς Ονοματεπώνυμο ασθενούς Your email Ασφαλιστικός φορέας Αριθμός ΑΜΚΑ Ημερομηνία συναίνεσης Τηλέφωνο επικοινωνίας Τηλέφωνο επικοινωνίας διαφορετικό από της ασθενούς ΠΑΘΗΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ: Πάθηση: Προτεινόμενη Επέμβαση: Επέμβαση με τοπική αναισθησία ΝαιΌχι ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ Δηλώνω ότι ο θεράπων Ιατρός μου, ανέλυσε σε εμένα με λεπτομέρειες και με κατανοητό τρόπο: Την ιατρική κατάστασή μου και την προτεινόμενη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων τυχόν επιπρόσθετων επεμβάσεων ή διαφοροποίησης της επέμβασης, εάν κατά την διεξαγωγή της ανευρεθεί ή προκύψει κάποια μη αναμενόμενη ή διαφορετική παθολογική κατάσταση. Κατανοώ απόλυτα τους γενικούς και ειδικούς κινδύνους (επιπλοκές) που αναλύθηκαν. Τις άλλες πιθανές εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές. Την πρόγνωση της πάθησής μου και τυχόν κινδύνους σε περίπτωση μη αντιμετώπισης. Γνωρίζω ότι δικαιούμαι να αλλάξω γνώμη σχετικά με την επέμβαση, με μόνη υποχρέωση να ενημερώσω εγκαίρως τον θεράποντα Ιατρό. Συναινώ στη φωτογράφηση η βιντεοσκόπηση μέρους ή όλης της επεμβάσεως μου ή τμημάτων του σώματος μου για ιατρικούς, ερευνητικούς η εκπαιδευτικούς σκοπούς , υπό την προϋπόθεση ότι η ταυτότητα μου και το όνομά μου δεν θα αποκαλύπτονται στις ηλεκτρονικές αποτυπώσεις ΝαιΌχι Συναινώ στη διάθεση των παραπάνω στοιχείων Ναι Your information will be securely sent to and stored in Google Sheets for the purpose of processing your form submission.
